Melhor fazer gastroplastia sem anel.

Sem constrangimento nenhum eu afirmo: hoje só fazemos cirurgia bariátricas pela técnica do bypass gástrico, sem anel. Em 2010 escrevi um artigo nesse blog onde ponderava o uso racional, algumas vezes colocava o anel, outras não, a depender da situação clínica e da motivação de cada paciente. Pode parecer aos olhos dos leigos que seja uma simples mudança de "gosto" ou "opção", como se muda de esportes, ou do tipo de roupas, enfim, da mesma maneira que mudamos em relação a muitos comportamentos nas diversas fases da vida. Não é. Vai além. É ciência baseada em evidências, em experimentos publicados após análises por especialistas. A medicina do hoje, amanhã certamente não será a mesma. Como a evolução está rápida, a percepção das mudanças fica mais notória. 

Decidi parar de colocar anéis de Silastic (esse é o nome do material, um tipo de silicone elástico) em 2015, quando possivelmente tenha atingido a marca de um dos maiores colocadores de anel do mundo, estimo que umas 8.000 cirurgias dessa técnica.  Baseei-me na minha própria tese de doutorado na UNESP em Botucatu, comparando aleatoriamente duzentos pacientes com anel e outros duzentos sem anel. Analisamos as complicações, a evolução do emagrecimento, a ocorrência de complicações (incluindo a frequência de vômitos) e a qualidade de vida após dois anos. Com anel aparentemente emagrece um pouco mais, mantém um pouco mais o peso emagrecido, tem boa avaliação de qualidade de vida e um índice de complicações relativamente baixo, mas com certeza tem muito mais vômitos e intolerâncias alimentares. As complicações do anel, a erosão para dentro do estômago e a migração (alguns centímetros) para a alça intestinal que foi utilizada no bypass, chegam a 2%. Relativamente baixa, mas incômoda. Os obesos que sempre sofreram de preconceitos, de toda natureza, passaram a ser torturados pelo familiares e conhecidos com as frases "que mandou operar?", "tá comendo demais", "não mudou a cabeça", "agora se vira com a gastroplastia"... O bulling associado com a incidência real de problemas orgânicos com o anel, incomodava muito. Os cirurgiões, como eu, também sofríamos bulling dos outros cirurgiões bariátricos que nunca usaram o anel e preferiam ter uma perda de peso menor a ter que lidar com o pós-operatório do anel. 

Na época da mudança, quando deixei de utilizá-lo, estava se sedimentando as novas medidas do tamanhos das alças intestinas com que se constrói o Y de Roux, nome da técnica da reconstrução do trânsito alimentar após se grampear o estômago, deixando uma pequena câmara gástrica. Com o melhor entendimento da fisiologia hormonal da sinalização da fome e da saciedade e do metabolismo em geral, pudemos deixar as alças com medicas mais adequadas, um pouco mais longas. Assim, mesmo diminuindo a restrição alimentar devida a ausência do anel, as novas medidas dos comprimentos dos intestinos da reconstrução em Y favoreciam uma melhor resposta endócrina, gerando menos fome e mais saciedade. 

Seis anos após essa mudança, observando mais outros 3 mil pacientes, sinto-me satisfeito com os resultados. Todos bem? A maioria, noventa por cento. Ainda temos dez por cento de resultados bem ruins, pouco emagrecimento ou que voltaram a engordar. Espero que a medicina do amanhã também resolva isso.

O que é cirurgia metabólica?

Cirurgia Metabólica é uma nome utilizado para intervenções sobre o aparelho digestivo (ou digestório, como queiram..) que geram consequências positivas sobre hormônios, sinalização cerebral, absorção, armazenamento e utilização de fontes de energia, como a glicose e os lipídeos, que antes da cirurgia podem estar desregulados, causando diabetes e dislipidemias (colesterol alto). No pós-operatório das cirurgias metabólicas é esperado a normalização no níveis de glicose e colesterol.

Não é simplesmente uma questão de emagrecimento. É fato que a perda de peso, por si só, através de tratamento clínico pode melhorar essas doenças. Porém, os mecanismos de funcionamento são diferentes. Os resultados após uma Cirurgia Metabólica aparecem antes mesmo do emagrecimento.

O cérebro é informado sobre as necessidades de energia por duas vias. Uma é a "elétrica", via nervos que possuem terminações e sensores no aparelho digestivo e em todos os órgãos reguladores, como o fígado e pâncreas. Outra é hormonal: cada ponto do trânsito alimentar se comunica com o cérebro através de hormônios, mostrando a quantidade e o tipo de alimento que foi ingerido. Essa sinalização duplicada dá segurança ao organismo sobre uma tarefa vital, cuidar para não faltar combustível para a vida.

Modernamente a obesidade é entendida como uma doença que compromete essa sinalização. Por algum motivo o cérebro não está recebendo a informação correta num indivíduo obeso, ou seja, que não precisa buscar alimentos porque as reservas são suficientes e o excesso pode atrapalhar. Ainda não há explicações definitivas sobre essa hipótese. A genética e algumas vias neuronais (como o sistema de recompensa) tem dado algumas pistas.

O que a Cirurgia Metabólica faz é alterar a sinalização, levando estímulos ao cérebro e obtendo como respostas a diminuição da fome, o aumento da saciedade, a diminuição da resistência à insulina, levando a glicose e o colesterol à níveis normais ou bem próximos a isso.

As técnicas utilizadas diminuem o estômago e/ou fazem atalhos nos intestinos delgados. Metade do cirurgiões do mundo optam pela Derivação Gástrica em Y de Roux, tal qual uma cirurgia bariátrica. O Sleeve (pouca ação metabólica) e o Duodenal Switch também são opções.

Devido aos seus comprovados benefícios, hoje se discute nos meios médicos e nas universidades se a Cirurgia Metabólica não deveria ser aprovada para utilização em pacientes não obesos, visto que o emagrecimento é proporcional, não gerando desnutrição naqueles indivíduos sem obesidade, mas doentes da glicose ou do colesterol. As nova pesquisas prometem dados mais seguros para essa tomada de decisão.

Dr. Irineu Rasera Junior CRM 75.351  

POR QUE PIRACICABA TEM TANTAS CIRURGIAS BARIÁTRICAS?

Pelo mesmo motivo que Barretos tem tantas cirurgias para câncer. Somos Centros de Referência nas respectivas especialidades e acabamos por receber pacientes de regiões distantes. Quem está doente vai procurar atendimento mesmo que distante. Quem proporciona atendimento e qualidade, ainda mais pelo SUS, gera fila. A grande diferença é que muitas pessoas enxergam (corretamente!!) câncer como uma doença e, sendo assim plenamente justificável ser atendido em qualquer lugar que seja. Porém acham que obesidade não é doença, que é um problema para cada um resolver por si próprio.
SIM, SOU A FAVOR, VAMOS REGIONALIZAR O ATENDIMENTO, mas planejando o atendimento dos pacientes que já estão em espera e não simplesmente fechando as portas e dando de ombros para o problema. Já pensou se outras cidades passarem a usar o princípio da reciprocidade? Será que não tem paciente de Piracicaba na AACD, no Hospital Defeitos da Face, no Hospital de queimados, no Hospital de Câncer de Barretos, de Jaú...?
SIM, TAMBÉM ACHO QUE TEM MUITA CIRURGIA BARIÁTRICA. Mas isso acontece porque tem muita obesidade grave na população. Mais do que enxergamos. Muitos não saem às ruas. Não tem vida social. As bariátricas não são cirurgias estéticas. Todas as cirurgias realizadas pela Clínica Bariátrica estão dentro das normas do Ministério da Saúde e do CFM, com prontuários e pacientes à disposição dos auditores. TAMBÉM CONCORDO QUE A CHAVE ESTÁ NA PREVENÇÃO. Mas enquanto essa conduta não se consolida não se pode abandonar aqueles que já estão doentes simplesmente porque operar não é o ideal. E A MÁ NOTÍCIA: a incidência de obesidade está aumentando em todas as idades. Não está nem perto do controle. Assim, voltamos ao princípio: Piracicaba faz muitas cirurgias bariátricas porque são necessárias e porque tem estrutura para fazer com competência e qualidade.  

 Dr. Irineu Rasera CRM 75.351