Artigo publicado na Revista Trifatto nº14 jun/jul 2009, Editora AS3, www.trifatto.com.br
O que a Cirurgia Bariátrica e a Cirurgia do Diabetes têm em comum? Tudo. Diante do controle de quase a totalidade dos diabéticos tipo 2 (DM2) obesos submetidos à gastroplastia, um fato saltou aos olhos. Antes de uma baixa de peso significativa, a glicemia se normalizava. Isto levou os cientistas a investigarem, e descobrirem, que fatores hormonais produzidos no sistema digestivo participavam de maneira decisiva no controle do metabolismo da glicose. E que as alterações induzidas pelas cirurgias de controle do peso, além de diminuição do apetite e aumento da saciedade, propiciavam uma normalização rápida da glicose sanguínea. Em se tratando de doença crônica, cheia de complicações e de forte impacto social como é o diabetes, qualquer luz que traga esperanças de bons resultados é vista com toda a atenção.
De consenso, portadores de DM2 com qualquer grau de obesidade podem ser candidatos a um tratamento cirúrgico. Primeiro se avalia a capacidade do pâncreas em responder ao estímulo pós-operatório, através de exames relativamente simples. Depois, preparo multidisciplinar aos moldes da rotina bariátrica. Tudo obviamente sob os cuidados atentos do endocrinologista. Não há mais espaço para individualidades profissionais.A “Derivação Gástrica em Y de Roux” (DRYR) por laparoscopia é o procedimento de escolha. A capacidade do estômago é reduzida de maneira que se possa comer bem, mas chegando à saciedade com menor volume. A fome também diminui pois, comprovadamente, a Grelina – o “hormônio da fome” - diminui acentuadamente. Os alimentos passam deste novo estômago a uma alça intestinal, onde o processo digestivo continua e onde ocorre outra estimulação hormonal, a grande responsável pela normalização do DM2 juntamente com a exclusão duodenal do trânsito alimentar. Anestesia geral e 3 dias de internação hospitalar são necessários.
Existem outras cirurgias para controle glicêmico, algumas ainda sem consenso ou em fase de estudos: o “Sleeve” Gástrico (ou Manga Gástrica), a “Duodenal Switch”, a Derivação Biliopancreática (Scopinaro) e até mesmo a Banda Gástrica Ajustável Laparoscópica. A DGYR ainda é a mais realizada no mundo.
E para os diabéticos tipo 2 não-obesos? A comunidade cientifica também estuda operá-los através de diferentes procedimentos: a Derivação Duodenal (Cirurgia de Rubino) e o Freio Neuroendócrino (ou Transposição Ileal). Possivelmente a própria DGYR e o “Sleeve” venham a ser considerados. A glicose se normaliza rapidamente mesmo naqueles que tomam insulina, sem baixar muito o peso. Discute-se porém a consistência desta recuperação, a análise do índice risco-benefício e do impacto sobre o risco cardiovascular, objetivo final do controle do diabetes. Pouco adiantaria ter glicose normal, caso a incidência de infarto não diminuísse. Minha opinião pessoal é que estamos próximos de refinar as indicações cirúrgicas nesta população, cuja dependência está nos esclarecimentos definitivos da fisiologia hormonal intestinal.
A medicina como um todo é guiada pelas evidências. Todas as decisões de operar ou tratar clinicamente estão descritas na literatura médica mundial, resultado de pesquisas internacionais, quase sempre repetidas em centros diferentes a fim de serem adequadamente testadas. Nesse modelo já se encontram os tratamentos da obesidade e do DM2 em obesos. Não é pertinente se posicionar contra ou a favor, é uma evidência. Agora, quando se trabalha na fronteira da medicina, como é o caso de operar DM2 não-obesos, mais que em qualquer outro momento, manter o bom-senso é essencial. Atuar dentro de protocolos oficiais de estudos, desnudos de preconceitos e opiniões radicais é saudável e ético.
O mesmo se discute sobre a obesidade leve ou moderada e que ainda não causou uma doença pelo excesso de gordura corporal, mas que incomoda e tolhe a qualidade de vida de pacientes que, por questões profissionais ou sociais, são diretamente afetados por ela. Cito exemplos de mulheres com obesidade leve, na faixa dos 40 anos, originárias de famílias obesas. Ou adolescentes obesas moderadas, sem DM2 ou hipertensão, mas que desde sempre tiveram gordura corporal aumentada. Qual a possibilidade de obterem resultados duradouros com medicações? Muito baixa. Qual medicamento usar? Novos, não há. A depressão, a baixa estima, a exclusão social são comorbidezes psicológicas. Quem dirá não? É um ponto delicado e não se pode banalizar as cirurgias de controle do peso, mas também não se pode negar as dificuldades de se perder o excesso de peso com os tratamento não-cirúrgicos. Levar uma vida de combate ao sedentarismo, ter limites no consumo de gorduras e carboidratos, controlar a ingestão de bebidas alcoólicas e refrigerantes talvez encontrem força e disposição no rearranjo hormonal ou após os cuidados nutricionais e psicológicos que são usados aos portadores da obesidade avançada. Por que não usá-los de maneira racional a quem necessita? Em diversos países se discute a realização de procedimentos mais simples e de baixa morbidade, como a colocação da Banda Gástrica Ajustável Laparoscópica nestas situações. Uma esperança, até termos medicamentos mais eficazes. Dr. Irineu Rasera Jr.
CRM 75.351
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